---
title: "Детская биполярная большая депрессия — лечение"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Детская биполярная большая депрессия — лечение


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Данелла Хафеман, доктор медицины, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Детское биполярное расстройство часто сопровождается эпизодами тяжёлой депрессии. Например, четырёхлетнее проспективное наблюдательное исследование детей и подростков с биполярным расстройством (n = 413) показало, что острая большая депрессия присутствует в 6 процентах времени наблюдения, а субсиндромальная депрессивная симптомы — ещё в 12 процентах времени [1]. Другие исследования показывают, что депрессия является наиболее распространённым клиническим проявлением биполярного расстройства у молодежи, может серьёзно нарушать функционирование и связана с более высоким риском суицида, чем мания [2].

В этой теме рассматривается лечение детской биполярной депрессии. Другие аспекты детского биполярного расстройства обсуждаются отдельно, включая лечение мании и других биполярных синдромов; основные элементы и эффективность вспомогательной психотерапии; а также клинические особенности, оценка и диагностика биполярного расстройства:

● (См.  «Детское биполярное расстройство: лечение».)

● (См. «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

● (См.  «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни».)

● (См.  «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».)

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Биполярное расстройство — Биполярное расстройство — это расстройство настроения, которое характеризуется периодами повышенного настроения (мания или гипомании) [3]. Помимо эпизодов мании (таблица 1) и гипомании (таблица 2), у пациентов наблюдаются тяжёлые депрессивные эпизоды (таблица 3). Дополнительная информация о клинических характеристиках и диагностике биполярного расстройства, включая биполярную большую депрессию, обсуждается отдельно. (См.  «Детское биполярное расстройство: клинические проявления и течение болезни» и  «Детское биполярное расстройство: оценка и диагностика».)

Антиманиакальный препарат — Мы используем термин «антиманиакальный препарат» для обозначения препаратов, которые могут лечить острые симптомы мании/гипомании и предотвращать повторяющиеся симптомы, не вызывая перехода в противоположную полярность. Примерами являются литий и антипсихотики второго поколения, такие как карипразин, луразидон, оланзапин и кветиапин.

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД —

Основой лечения биполярного расстройства у детей и подростков является фармакотерапия [4-8]. Кроме того, вспомогательная психотерапия обычно считается необходимой [5-9]. Дополнительная информация об этих методах рассматривается отдельно. (См. «Педиатрическая мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты» и «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АДЕКВАТНОГО ОСТРОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ИСПЫТАНИЯ —

Продолжительность адекватного острого медикаментозного исследования при детской биполярной депрессии обычно составляет от трех до шести недель, исходя из нашего клинического опыта. Однако более длительные периоды лечения детской биполярной депрессии могут быть полезны для пациентов с частичной реакцией. Среди пациентов, завершивших шестинедельное рандомизированное исследование острой биполярной депрессии и затем зачисленных в двухлетнее исследование с открытым расширением, симптомы продолжали улучшаться при продолжающем лечении [10].

ДЕПРЕССИЯ, ОТСУТСТВИЕ ТЕКУЩЕЙ АНТИМАНИАКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ —

Тяжёлая депрессия может возникнуть у пациентов с биполярным расстройством, которые в настоящее время не принимают антиманиакальные препараты, такие как антипсихотик второго поколения или литий. Например, у пациентов может быть текущий эпизод тяжёлой депрессии, и при тщательной оценке врач выявляет предыдущую гипоманию, которая не была диагностирована и не лечена. В качестве альтернативы пациенты могут успешно лечиться от острой мании или гипомании, затем получать поддерживающее лечение антиманиакальным препаратом и в конечном итоге прекратить поддерживающее лечение.

Мы рекомендуем, чтобы острая фармакотерапия при большой биполярной депрессии у детей проходила в соответствии с последовательностью этапов, описанных в следующих подразделах. Пациенты проходят начальную фармакотерапию и проходят каждый этап до реагирования.

Первоначальный подход к луразидону — Наш первый выбор для лечения биполярной большой депрессии у детей и подростков, которые не принимают антиманиакальный препарат, — это монотерапия луразидоном (алгоритм 1) [11,12]. Этот подход соответствует рекомендациям по лечению [13] и основан на его доказанной эффективности в рандомизированных исследованиях [14-16], а также на более благоприятном профиле побочных эффектов по сравнению с другими антипсихотическими препаратами.

Луразидон начинают принимать с дозы 20 мг один раз вечером вместе с едой в течение одной недели [17]. В зависимости от эффективности и переносимости дозу увеличивают (например, 20 мг/день каждую неделю) до тех пор, пока пациент не отреагирует или не достигнет максимальной дозы 80 мг/день.

Доказательства эффективности луразидона при большой биполярной депрессии у детей включают сетевой метаанализ четырёх плацебо-контролируемых исследований (n = 797 молодёжей), в которых сравнивались монотерапию луразидоном, монотерапию кветиапином (с немедленным и пролонгированным высвобождением), а также оланзапин плюс флуоксетин [18]. Основные результаты включали следующее:

●Ответ (например, снижение исходных симптомов ≥50 процентов) был более вероятен с:

•Лурасидон> по сравнению с плацебо (коэффициент шансов 2,6, 95% ДИ 1,7-4,0)

•Оланзапин плюс флуоксетин по сравнению с плацебо (коэффициент вероятности 2,6, 95% ДИ 1,4-4,5)

●За шесть–восемь недель средний набор веса по сравнению с плацебо был следующим:

•Луразидон 0,3 кг

• Кветиапин 1,1 кг

•Оланзапин плюс флуоксетин 3,9 кг

Изменения холестерина и триглицеридов также были менее заметны при использовании луразидона , чем кветиапин и оланзапин плюс флуоксетин.

●Прекращение лечения из-за побочных эффектов было следующим:

•Похоже и с луразидоном и плацебо.

•Чаще встречается с оланзапин плюс флуоксетином , чем с кветиапин или плацебо.

Эффективность монотерапии луразидоном для краткосрочного лечения биполярной большой депрессии у молодёжи соответствует результатам рандомизированных исследований у взрослых с биполярной депрессией. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения», раздел о «Лурасидон».)

Если луразидон не переносится, переходим к другому антипсихотику, например, кветиапин или карипразину. (См. ниже «В настоящее время лечится антипсихотиком второго поколения» .)

Дополнительная информация о побочных эффектах луразидона и других антипсихотиков второго поколения у молодёжи с биполярным расстройством обсуждается отдельно. (См.  раздел «Педиатрическая мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты по всему классу».)

Следующий этап лечения для нереагирующих на луразидон

Дополнительная фармакотерапия — При детской биполярной депрессии, которая недостаточно реагирует на монотерапию луразидоном , мы рекомендуем клиницистам продолжать приём луразидона и добавлять антидепрессант, ламотриджин или литий. Конкретный выбор зависит от таких факторов, как [4]:

●Текущие симптомы – Хотя обычно назначать антидепрессанты одновременно с антиманиакальными препаратами при детской биполярной депрессии, антидепрессанты не следует применять при биполярной депрессии с смешанными признаками (то есть сопутствующие маниакальные и гипоманиакальные симптомы плюс депрессивные симптомы).

●Предыдущие симптомы — если у пациента недавно были короткие гипоманиакальные симптомы (например, три недели назад и длящиеся один-два дня), мы используем ламотриджин или литий вместо антидепрессанта. Мы также предпочитаем ламотриджин или литий у пациентов, у которых когда-либо был тяжёлый эпизод мании.

●Прошлая история реакции на лечение.

●Побочные эффекты.

●Предпочтения пациента.

Антидепрессант — Добавление антидепрессанта в антиманиакальный препарат при детской биполярной депрессии соответствует рекомендациям по лечению [13].

●Выбор антидепрессанта — Для детской биполярной большой депрессии, которая лечится дополнительным антидепрессантом, мы рекомендуем использовать селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), такой как эсциталопрам, флуоксетин или сертралин, исходя из их эффективности и переносимости [11]. Например, флуоксетин можно начинать с 10–20 мг/день и увеличивать дозу на 10–20 мг/день через одну-две недели, в зависимости от реакции и побочных эффектов [19]. Выбор СИОЗС соответствует рекомендациям по лечению [13].

Циталопрам обычно не используется изначально из-за опасений по поводу проблем с сердечной проводимостью при дозах более 40 мг в день. Кроме того, мы обычно не назначаем пароксетин из-за возможных проблем с симптомами отмены и взаимодействием лекарств.

●Мониторинг — пациенты, получаемые антидепрессантами, проходят наблюдение на наличие симптомов мании (таблица 1). Хотя рандомизированное исследование и проспективное наблюдательное исследование показывают, что антидепрессанты не увеличивают риск возникновения мании при лечении [19,20], другие наблюдательные исследования вызывают опасения, что антидепрессанты могут дестабилизировать детей и подростков с биполярным расстройством [21-25].

●Продолжение лечения — Пациентам с биполярной депрессией, успешно лечащимся дополнительными антидепрессантами и сохраняющим стабильность в течение нескольких месяцев (например, от трёх до шести), мы рекомендуем постепенно снижать дозу антидепрессанта (например, в течение двух-четырёх месяцев) и прекращать его, если только это не вызвало рецидив в прошлом.

●Эффективность – Рандомизированные исследования показали, что сочетание антипсихотика второго поколения с антидепрессантом может быть эффективным при острой детской биполярной депрессии [14-16]. Например, восьминедельное рандомизированное исследование сравнивало оланзапин с флуоксетином с плацебо у васth с биполярной депрессией (n = 255) [19]. Ответ наблюдался у большего числа пациентов с оланзапин плюс флуоксетином (78 против 59 процентов), и медианное время до ответа было быстрее с активным препаратом, чем при плацебо (три против пяти недель).

Однако побочные эффекты наблюдались у большего числа пациентов, получавших оланзапин плюс флуоксетин , чем плацебо (74 против 58 процентов), включая клинически значимый набор веса (20 против 1 процента) [19]. Средний набор веса также был выше при активном препарате (4,4 против 0,5 кг).

Ламотриджин или литий — При детской биполярной депрессии, которая недостаточно реагирует на монотерапию луразидоном , альтернативой добавлению антидепрессантов является добавление ламотриджина или лития [11,12]. Назначение ламотригина или лития соответствует рекомендациям по лечению [13]. Конкретный выбор зависит от множества факторов, обсуждаемых в других местах. (См. выше «Дополнительная фармакотерапия ».)

●Введение — введение ламотриджина и лития обсуждается отдельно. (См.  раздел «Педиатрическое биполярное расстройство: лечение», раздел «Пациенты, устойчивые к лечению».)

●Эффективность

•Ламотриджин — Использование ламотриджина для лечения детской биполярной большой депрессии подтверждается небольшими наблюдательными исследованиями [26-29]. Например, восьминедельное проспективное исследование включало 19 подростков, проходящих лечение ламотриджином [30]. Ремиссия наблюдалась у 11 пациентов (58 процентов). Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль, усталость, тошнота и дефорез.

Кроме того, в проспективном наблюдательном исследовании молодежи (n = 298) с умеренной и тяжелой острой биполярной манией, гипоманией, депрессией или смешанными эпизодами клинически значимое улучшение с добавлением ламотриджина наблюдалось у 58 процентов [31]. Впоследствии пациентов с улучшением рандомизировали либо поддерживающее лечение ламотриджином, либо для замены плацебо и отмены ламотриджина; Время до рецидивов эпизодов настроения у старших подростков было дольше у тех, кто принимал постоянный ламотригин.

•Литий — наблюдательные исследования показывают, что литий может помочь при большой депрессии при биполярном расстройстве у детей [11,32]. Проспективное наблюдательное исследование 340 молодых людей с биполярным расстройством показало, что в периоды приема лития пациенты по сравнению с периодами приёма антипсихотиков и противосудорожных препаратов у пациентов было меньше депрессии, меньше попыток суицида и улучшение психосоциальных функций [33].

Сменить лекарства — Детская биполярная депрессия может не реагировать на луразидон вместе с дополнительной фармакотерапией с антидепрессантами, ламотриджином или литием. Для таких пациентов мы рекомендуем продолжить приём луразидона и перейти на другие дополнительные препараты (например, антидепрессант, ламотриджин или литий). Однако разумной альтернативой является продолжать приём первоначального дополнительного препарата и перейти с луразидона на другой антипсихотик второго поколения. При выборе того, какое лекарство прекратить и какое добавить, конкретный выбор зависит от множества факторов, обсуждаемых в других источниках. (См. выше «Дополнительная фармакотерапия ».)

●**Переход на другой адъюнктивный препарат** – Продолжение луразидона и выбор нового дополнительного препарата основаны на том, какие препараты, антидепрессант, ламотриджин или литий, были первоначально добавлены к луразидону:

•**Изначально был добавлен антидепрессант** – При детской биполярной депрессии, которая не реагирует на луразидон , плюс первоначальное дополнительное лечение СИОЗС, мы рекомендуем клиницистам продолжить приём луразидона и перейти на другой антидепрессант, ламотриджин или литий.

Если пациента переводят на другой антидепрессант, обычно мы переходим на другой СИОЗС, перекрёстно снижая дозу двух препаратов в течение нескольких дней или недели, чтобы избежать симптомов прекращения приёма. Выбор СИОЗС, мониторинг, продолжение лечения и эффективность СИОЗС обсуждаются в других разделах этой темы. (См. выше «Антидепрессант ».)

Однако разумной альтернативой является переход на антидепрессанты другого класса, например, ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗН; например, венлафаксин) или бупропион. Антидепрессанты постепенно снижают дозу в течение одной-двух недель. Исключением является переход с флуоксетина на другой антидепрессант; Новый антидепрессант повышают дозу в течение одной-двух недель, и флуоксетин может быть резко прекращен, так как его период полувыведения достаточно длительный, и симптомы отмены обычно не возникают. Дополнительная информация о смене антидепрессантов обсуждается отдельно в контексте взрослых. (См.  «Смена антидепрессантов у взрослых».)

Косвенные доказательства, подтверждающие переход СИОЗС на второй СИОЗС, венлафаксин или бупропион , включают рандомизированные исследования у молодёжи и взрослых с униполярной большой депрессией. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства», раздел «Вторая линия» и  «Устойчивая к лечению униполярная большая депрессия (большое депрессивное расстройство) у взрослых», раздел «Смена антидепрессантов».)

Если пациентов переводят с антидепрессанта на ламотриджин или литий, антидепрессант обычно снижается до прекращения приёма. Снижение дозы примерно на 25–50 процентов в неделю обеспечивает постепенное снижение дозы, что позволяет постепенно снижать дозуДостаточно времени, чтобы привыкнуть к меньшей дозе. Например, сертралин 200 мг в день можно снизить до 150 мг в день на первой неделе, 100 мг в день на 2-й, 50 мг в день на третьей и 25 мг в день на 4-й неделе, после чего препарат прекращается. Дополнительная информация о прекращении приема антидепрессантов обсуждается отдельно. (См.  «Синдром прекращения антидепрессантов и прекращение антидепрессантов у взрослых».)

• **Ламотриджин**** был первоначально добавлен** – При детской биполярной депрессии, которая не реагирует на луразидон, плюс первоначальное дополнительное лечение ламотриджином, мы рекомендуем клиницистам продолжить приём луразидона и перейти на антидепрессант или литий.

Пациенты, переходящие с ламотриджина на антидепрессант или литий в качестве дополнительного лечения, переключаются путём перекрёстного снижения дозы препаратов в течение одной-двух недель.

Введение и эффективность лития обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Пациенты, устойчивые к лечению» и «Ламотриджин или литий » выше.)

•****** Литий был первоначально добавлен** – При детской биполярной депрессии, которая не реагирует на луразидон, плюс первоначальное дополнительное лечение литием, мы рекомендуем клиницистам продолжить приём луразидона и перейти на антидепрессант или ламотриджин.

Пациенты, переходящие с лития на антидепрессант или ламотриджин в качестве дополнительного лечения, переключаются путём перекрёстного снижения дозы препаратов в течение одной-двух недель.

Введение и эффективность ламотриджина обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Пациенты, устойчивые к лечению» и «Ламотриджин или литий » выше.)

●**Переход на другой антипсихотик второго поколения** — разумной альтернативой продолжению луразидона и смене дополнительных препаратов является продолжение дополнительного препарата и переход с луразидона на другой антипсихотик второго поколения. (См. ниже «В настоящее время лечится антипсихотиком второго поколения» .)

Пациенты, устойчивые к лечению — Для детской биполярной большой депрессии, которая не реагирует удовлетворительно на монотерапию луразидоном , а также для следующего этапа лечения с использованием различных комбинаций антипсихотика и антидепрессанта, ламотриджина или лития, мы рекомендуем в порядке предпочтений, другие комбинации лекарств, электроконвульсивную терапию (ЭСТ) и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).

Другие комбинации лекарств — Для детей и подростков с биполярной депрессией, которые не реагируют на лечение различными комбинациями антипсихотика с антидепрессантом, ламотриджином или литием, мы рекомендуем другие комбинации лекарств, такие как ламотриджин плюс литий. Однако разумной альтернативой является добавление антидепрессанта (например, СИОЗС, СИОЗН или бупропиона) к литию, согласно наблюдательным исследованиям [34,35]. В качестве примера, ретроспективное исследование молодежи с биполярным расстройством (n = 42) показало, что улучшение симптомов депрессии наблюдалось в семь раз чаще у пациентов, получавших СИОЗС в рамках лечения, чем у тех, кто его не получил [21].

Антипсихотики второго поколения, которые сняты с выпуска, обычно постепенно снижают дозу в течение одной-двух недель до прекращения приёма препарата.

Электроконвульсивная терапия — ЭСТ используется редко для подростков и редко для младших детей [6,36]. Тем не менее, для детей и подростков с тяжёлой, персистирующей и инвалидизирующей биполярной депрессией, которая не реагирует на несколько (например, четыре или пять) фармакотерапевтических исследований, мы рекомендуем ЭСТ [11]. Этот подход соответствует нескольким рекомендациям по лечению [4,37,38]. В частности, к показаниям к ЭСТ относятся отказ от жидкости и пищи, что угрожает здоровью пациента, суицидальные планы и намерения, суицидальные мысли, кататонию или психотические проявления. Распространённые побочные эффекты включают длительные приступы (более двух минут), головную боль и проблемы с памятью [39,40].

Доказательства в пользу использования ЭСТ включают ретроспективные исследования среди молодежи [37,39,41-43]. Например, ретроспективное исследование 54 подростков с тяжёлой рефрактерной депрессией показало, что реакция на ЭСТ (значительно или значительно улучшилась) наблюдалась у 53 процентов, а частота ответа была сопоставимой у 18 пациентов с биполярной депрессией и 34 с униполярной депрессией (у двух пациентов диагностировали расстройство настроения, не уточнённое иначе) [40].

Дополнительные доказательства того, что ЭСТ может быть полезной для молодёжи с биполярной большой депрессией, включают рандомизированные исследования у взрослых с этим расстройством. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии», раздел «Биполярная большая депрессия».)

Транскраниальная магнитная стимуляция — ТМС, возможно, может быть полезен для молодёжи с биполярной депрессией, согласно трёхнедельному рандомизированному исследованию, сравнившему активный ТМС с фиктивным ТМС у 42 подростков, проходивших фармакотерапию [44]. Улучшение депрессии было более заметным при активном ТМС, но разница не была статистически значимой.

ПРОРЫВНАЯ ДЕПРЕССИЯ НЕСМОТРЯ НА ПРОДОЛЖАЮЩУЮСЯ АНТИМАНИАКАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ —

У пациентов с биполярным расстройством, у которых развивается мания или гипомания и успешно лечится антиманиакальный препарат (например, антипсихотик второго поколения или литий), препарат обычно продолжают в качестве поддерживающего лечения для предотвращения последующих эпизодов биполярного настроения, включая тяжёлую депрессию. Тем не менее, депресСион может возникать.

Выявление и коррекция возможных причин — Для биполярных больших депрессивных эпизодов, возникающих несмотря на продолжающуюся поддерживающую терапию антиманиакальных препаратов, лечение начинается с клинической оценки, которая выявляет и устраняет возможные причины прорывных эпизодов:

●Плохое соблюдение лечения — выявить и устранить препятствия на пути к адекватному соблюдению. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Приверженность».)

●Недостаточная доза антиманиакального препарата — оптимизируйте дозу антиманиакального препарата. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Фармакотерапия: поэтапный подход».)

Если оптимизация дозы антиманиакального препарата не помогает улучшить депрессивный синдром, мы рекомендуем дополнительную фармакотерапию. (См. раздел «Начальные и последующие подходы » ниже.)

●Сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ — выявите и устраните их употребление. (См.  «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, у подростков: обзор лечения».)

●Повышение психосоциального стресса — Дополнительное психотерапия может быть полезна для выявления проблем, спровоцировавших текущий депрессивный эпизод, включая трудности в отношениях, стресс в школе или на работе, а также дисфункциональные мысли и/или поведение. (См. «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

●Взаимодействия лекарств и лекарственных средств — Взаимодействия лекарств могут снижать эффективность антиманиакальных препаратов или усиливать побочные эффекты. Специфические взаимодействия антиманиакальных препаратов с другими препаратами можно определить с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate.

●Действующий антиманиакальный препарат не предотвращает депрессию — монотерапия с действующим антиманиакальным препаратом в терапевтических дозах может не обеспечить достаточной профилактической эффективности при депрессии. В таких случаях мы назначаем дополнительное лечение, которое обсуждается в подразделах ниже.

Начальные и последующие подходы — Для пациентов, у которых развиваются прорывные эпизоды биполярной большой депрессии во время поддерживающего лечения антиманиакальным препаратом (например, антипсихотиком второго поколения или литием), что связано с недостаточной профилактической эффективностью препарата при депрессии, мы рекомендуем сначала добавить ещё один препарат (алгоритм 2) [45].

Выбор конкретного препарата для дополнительной фармакотерапии у пациентов с прорывной большой депрессией зависит от текущей текущей антиманиакальной терапии, то есть от того, лечатся ли пациенты в данный момент:

●Антипсихотик второго поколения, или

●Литий

В настоящее время лечится антипсихотиком второго поколения — Пациентам, у которых развивается биполярная депрессия во время продолжающегося лечения антипсихотиком второго поколения, мы рекомендуем добавить один из следующих препаратов: антидепрессант, ламотриджин или литий. Если один адъюнкт не помогает, мы постепенно снижаем дозу и прекращаем его и одновременно начинаем следующий.

Если пациенты не реагируют на несколько (например, три) испытаний антипсихотика второго поколения с дополнительным лечением антидепрессантом, ламотриджином или литием, мы продолжаем приём дополнительного препарата и переходим на другой антипсихотик второго поколения.

●**Добавить антидепрессант, ****ламотриджин** **или ****литий** – Добавление антидепрессанта, ламотриджина или лития в антипсихотик второго поколения обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше «Дополнительная фармакотерапия».)

●**Сменить антипсихотики** — Для пациентов, которые не реагируют на последовательные испытания антипсихотика второго поколения вместе с антидепрессантом, ламотриджином или литием, мы продолжаем приём дополнительного препарата и меняем антипсихотик на другой антипсихотик второго поколения, постепенно снижая дозу в течение одной-двух недель.

•Варианты — Антипсихотики второго поколения, которые мы используем, в порядке предпочтений, включают луразидон, кветиапин или карипразин [11,13]. Другие возможные варианты, которые мы используем реже, включают арипипразол, рисперидон и зипрасидон [11]. Хотя оланзапин тоже может быть эффективен, мы обычно избегаем его из-за метаболических побочных эффектов, таких как набор веса.

•Введение — Введение и побочные эффекты луразидона обсуждаются в других разделах этой темы. (См. выше «Первоначальный подход к луразидоне ».)

Назначение и побочные эффекты других антипсихотиков второго поколения у молодёжи с биполярными расстройствами обсуждаются отдельно. (См.  «Детская мания и антипсихотики второго поколения: применение и побочные эффекты».)

•Эффективность

-Лурасидон — эффективность луразидона обсуждается выше в этой теме. (См. выше «Первоначальный подход к луразидоне ».)

-Кветиапин – В нескольких восьминедельных рандомизированных исследованиях, сравнивавших монотерапию кветиапином с плацебо у молодых людей с биполярной депрессией, польза была сопоставимой [12]. Однако уровень ответа на плацебо в этих исследованиях был высоким, что ставит под сомнение очевидное отсутствие пользы. Одно исследование показало, что среди 100 пациентов, проходящих плацебо, реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдалась у 55 процентов [46], а во втором — ответ на плацебо у 1 процентаВ 10 случаях было 5 пациентов (67 процентов) [47].

В отличие от этого, многочисленные мета-анализы рандомизированных исследований у взрослых с биполярной депрессией показали, что кветиапин может быть эффективен. (См. раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения», раздел о «Кветиапин».)

-Карипразин – Эффективность карипразина при детской биполярной депрессии основана на множестве рандомизированных исследований у взрослых. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения», раздел о «Карипразин».)

В настоящее время лечится литием — для пациентов, у которых развивается биполярная депрессия во время продолжающегося лечения литием, мы рекомендуем добавить антипсихотик второго поколения. Назначение антипсихотиков второго поколения, включая конкретный выбор и назначение, обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше «В настоящее время лечится антипсихотиком второго поколения» .)

Если пациенты не реагируют на литий плюс антипсихотик второго поколения, мы рекомендуем продолжить приём лития и перейти на другой антипсихотик второго поколения, постепенно снижая дозу в течение одной-двух недель.

Если пациенты не реагируют на несколько (например, два или три) испытаний лития плюс антипсихотик второго поколения, мы продолжаем принимать литий, прекращаем антипсихотик и добавляем антидепрессант или ламотриджин. Дополнительное лечение антидепрессантом или ламотриджином, включая конкретный выбор, обсуждается в других местах. (См. выше «Дополнительная фармакотерапия ».)

Пациенты без реакции — Если у пациентов развиваются прорывные эпизоды депрессии несмотря на продолжающееся лечение антиманиакальной терапией и они не реагируют на несколько дополнительных курсов дополнительной фармакотерапии, а также на смену антипсихотиков, мы рекомендуем варианты лечения, такие как другие комбинации медикаментов, электроконвульсивная терапия или транскраниальная магнитная стимуляция. (См. выше «Пациенты, устойчивые к лечению» .)

АДЪЮНКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ —

Психотерапия (например, психообразование) почти всегда предназначена как адъювант к фармакотерапии при детском биполярном расстройстве и начинается одновременно с фармакотерапией [11]. Если симптомы недостаточно реагируют на фармакотерапию и психотерапию, частота и/или интенсивность психотерапии увеличиваются за счёт нескольких визитов в неделю, интенсивной амбулаторной программы или частичной госпитализации. Назначение дополнительной психотерапии соответствует практическим рекомендациям [48].

Выбор конкретной дополнительной психотерапии и эффективность различных психотерапий для пациентов с биполярным расстройством обсуждаются в других источниках. (См.  разделы «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Адъюнктивная психотерапия » и  «Детское биполярное расстройство: основные элементы и эффективность дополнительной психотерапии».)

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЯРКО-СВЕТОВАЯ ТЕРАПИЯ —

Дополнительная яркая световая терапия является вариантом для детей и подростков, которые недостаточно реагируют на фармакотерапию, но не хотят добавлять другое лекарство или менять препарат [11]. Преимущества включают минимальные побочные эффекты и низкую стоимость. Однако некоторые пациенты отказываются от световой терапии, потому что острое лечение требует сидеть перед световой коробкой до 60 минут в день в течение нескольких недель.

На основе исследования у взрослых с биполярной депрессией мы назначаем ежедневные сеансы яркого белого света 7000 люксов в течение шести недель в полдень (например, с 12:00 до 14:30) [49]. Сеансы длятся 15 минут в первую неделю, дозу увеличивают на 15 минут каждую неделю, с целевой дозой 60 минут в день на четвёртой неделе или до ремиссии.

Дополнительная информация о применении, безопасности и побочных эффектах яркой световой терапии обсуждается в контексте сезонного аффективного расстройства. (См.  раздел «Сезонное аффективное расстройство: лечение», раздел «Яркая световая терапия».)

Хотя яркая световая терапия не изучалась при детском биполярном расстройстве, косвенные данные рандомизированного исследования среди молодёжи с сезонным аффективным расстройством (n = 28) свидетельствуют о том, что яркая терапия может быть полезной [50]. Кроме того, рандомизированные исследования показывают, что он может помочь взрослым с биполярной или униполярной депрессией. (См.  разделы «Большая биполярная депрессия у взрослых: исследовательские и нестандартные подходы к лечению», раздел «Яркая световая терапия » и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: лечение с помощью дополнительных вмешательств», раздел «Яркая световая терапия».)

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПОДХОД —

Мы редко используем омега-3 жирные кислоты (n-3 полиненасыщенные жирные кислоты) при детской биполярной депрессии, потому что по нашему клиническому опыту они обычно не помогают. Скорее, мы рассматриваем их как исследовательское, нестандартное лечение, которое ещё не доказало свою эффективность. Кроме того, крупные таблетки трудно глотать и имеют вкус как рыба. Кроме того, добавление ещё одного препарата с сомнительным эффектом может снизить адсигенцию.

Хотя некоторые рандомизированные исследования изучали омега-3 жирные кислоты у молодёжи с биполярной депрессией, их методологические недостатки затрудняют интерпретацию результатов [11,51]. Например, размер выборки оказался недостаточным в 12-недельном исследовании (n = 11), в котором было обнаружено, что омега-3 жирные кислоты плюс активный мониторинг не дают преимущества по сравнению с плацебо плюс активный мониторинг [52].

Польза омега-3 жирных кислот у взрослых с биполярной депрессией обсуждается отдельно. (См.  «Биполярная большая депрессия у взрослых: исследовательские и нестандартные подходы к лечению».)

СМЕШАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ —

Маниакальные или гипоманиакальные эпизоды могут сопровождаться депрессивными симптомами, не соответствующими критериям для тяжёлого депрессивного эпизода (например, маниакальный эпизод с смешанными признаками) [3]. Эти эпизоды рассматриваются так же, как чисто маниакальные или гипоманиакальные эпизоды. (См.  «Детское биполярное расстройство: лечение».)

СОПУТСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА —

Лечение детского биполярного расстройства, сопутствующего синдрому дефицита внимания и гиперактивности или тревожных расстройств, обсуждается отдельно. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Лечение сопутствующих расстройств».)

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ОБРАБОТКА — /span>

Дети и подростки с острым биполярным большим депрессивным эпизодом, которые реагируют на острую фармакотерапию, обычно получают ту же схему, что и поддерживающее лечение, если только схема плохо переносится; Без поддерживающего лечения расстройство часто повторяется. Поддерживающее лечение детского биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Поддерживающая фармакотерапия».)

Детская биполярная депрессия может реагировать на острый режим, включающий антидепрессант. Использование антидепрессантов в поддерживающем лечении обсуждается в других разделах этой темы. (См. выше «Дополнительная фармакотерапия ».)

Продолжительность и прекращение лечения обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Продолжительность » и  «Детское биполярное расстройство: лечение», раздел «Прекращение фармакотерапии».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы основ (см.  «Обучение пациентов: депрессия у детей и подростков (Основы)»,  «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (Основы)»,  «Обучение пациентов: Широко используемые лекарства от депрессии (Основы)»,  а также «Обучение пациентов: биполярное расстройство (Основы)» и  «Обучение пациента: когда у вас депрессия и другая проблема со здоровьем (Основы)»).

●Темы «За пределами основ» (см.  «Образование пациентов: депрессия у детей и подростков (за пределами основ)» и  «Обучение пациентов: варианты лечения депрессии для детей и подростков (За пределами основ)» и  «Обучение пациента: биполярное расстройство (за пределами основ)» и  «Обучение пациентов: депрессия у взрослых (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Определения**

•**Биполярное расстройство** – Пациенты с биполярным расстройством сталкиваются с эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3). (См. выше «Биполярное расстройство ».)

•**Антиманиакальный препарат** — это препараты, которые могут лечить острые симптомы мании/гипомании и предотвращать повторяющиеся симптомы, не вызывая перехода в противоположную полярность. Примерами являются литий и антипсихотики второго поколения, такие как карипразин, луразидон, оланзапин и кветиапин. (См. «Антиманиакальный препарат » выше.)

●**Мультимодальный подход** — основой лечения биполярного расстройства у детей и подростков является фармакотерапия. Кроме того, вспомогательная психотерапия обычно считается необходимой. (См. выше «Мультимодальный подход ».)

● **Депрессия, отсутствие текущей антиманиакальной терапии** – Тяжёлая депрессия может возникнуть у пациентов с биполярным расстройством, которые в настоящее время не принимают антиманиакальные препараты, такие как антипсихотик второго поколения или литий. (См. выше «Депрессия, нет текущей антиманиакальной терапии».)

• **Первичная фармакотерапия** – Для первичного лечения детской биполярной большой депрессии мы рекомендуем монотерапию луразидоном вместо других медикаментозных схем (алгоритм 1) (степень 2C). (См. выше «Первоначальный подход к луразидоне».)

• **Следующие этапы лечения** — Для пациентов, не реагировавших на монотерапию луразидоном, мы рекомендуем дополнительное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), ламотриджином или литием (класс 2C). Следующие этапы лечения для пациентов, которые недостаточно реагируют на первое дополнительное лечение, включают продолжение приёма луразидона и переход от одного добавки к другому, а также продолжение приёма и переход от луразидона на другой антипсихотик второго поколения. (См. выше «Следующие шаги лечения для нереагирующих на луразидон».)

• **Пациенты, резистентные к лечению** – Если детская биполярная депрессия недостаточно реагирует на монотерапию луразидоном и на следующем этапе лечения с использованием различных комбинаций антипсихотика и антидепрессанта, ламотриджина или лития, мы обычно назначаем, в порядке предпочтения, другие испытания лекарств — электросудорожную терапию и транскраниальную магнитную стимуляцию. (См. выше «Пациенты, устойчивые к лечению».)

●**Прорывная депрессия несмотря на продолжающуюся антиманиакальную терапию** – У пациентов с биполярным расстройством депрессия может возникать несмотря на поддерживающее лечение антиманиакальных препаратов (например, антипсихотика второго поколения или литий). (См. выше «Прорывная депрессия несмотря на продолжающуюся антиманиакальную терапию ».)

• **Устранение возможных причин** — При биполярных эпизодах большой депрессии, возникающих несмотря на продолжающуюся поддерживающую терапию антиманиакальных препаратов, лечение начинается с клинической оценки, которая выявляет и устраняет возможные причины прорывных эпизодов. (См. выше раздел «Идентифицировать и исправить возможные причины».)

• **Дополнительная фармакотерапия** — для пациентов, у которых развиваются прорывные эпизоды биполярной большой депрессии во время поддерживающего лечения антиманиакального препарата, мы рекомендуем сначала добавить другое лекарство (алгоритм 2). (См. выше раздел «Начальные и последующие подходы».)

-Если у пациентов развивается биполярная депрессия во время продолжающегося лечения антипсихотиком второго поколения, обычно добавляем антидепрессант, ламотриджин или литий. Пациенты, не реагирующие на одного адъюнкта, могут быть переведены на другого. (См. выше «В настоящее время лечится антипсихотиком второго поколения» .)

-Если у пациентов развивается биполярная депрессия во время продолжающегося лечения литием, обычно добавляем антипсихотик второго поколения. (См. выше «В настоящее время обработан литием ».)

●**Поддерживающее лечение** — дети и подростки с острым биполярным большим депрессивным эпизодом, которые реагируют на острую фармакотерапию, обычно получают ту же схему, что и поддерживающее лечение, если только схема плохо переносится. (См. выше раздел «Поддерживающее лечение ».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает доктора Дэвида Аксельсона, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Бирмахер Б., Аксельсон Д., Голдштейн Б., и др. Четырёхлетний лонгитюдный курс у детей и подростков с расстройствами биполярного спектра: исследование «Ход и результат биполярной молодежи» (COBY). Am J Psychiatry 2009; 166:795.
* Кортезе С., Фрейзер Д.А., Дель Джоване С. Редакционная статья: Антипсихотики второго поколения при биполярной депрессии у молодёжи: лучший синтез доказательств — это настоятельный призыв к дальнейшим доказательствам. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2022; 61:128.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* McClellan J, Kowatch R, Findling RL, рабочая группа по вопросам качества. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с биполярным расстройством. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:107.
* Томас-Лакия Т, Олтен Б, Финдлинг РЛ. Биполярные расстройства. В: Клиническое руководство по психофармакологии детей и подростков, четвёртое издание, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (ред.), American Psychiatric Association Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2024. стр. 245.
* Карлсон Г.А., Патаки С., Даффи А. Биполярные расстройства. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, третье издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 279.
* Национальный институт здравоохранения и ухода NICE по вопросам здравоохранения и ухода. Биполярное расстройство: оценка и лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и молодежи в первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Обновлённое издание. Полное руководство от 24 апреля 2018 года. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Дата обращения: 24 ноября 2024).
* Бирмахер Б., Голдштейн Т., Аксельсон Д.А., Павулури М. Расстройства биполярного спектра. В: Детская и подростковая психиатрия Льюиса: всеобъемлющий учебник, пятое издание, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (ред.), Wolters Kluwer, Филадельфия, 2018. стр. 483.
* Фристад MA, Макферсон HA. Основанные на доказательствах психосоциальные методы лечения расстройств биполярного спектра у детей и подростков. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43:339.
* DelBello MP, Tocco M, Pikalov A. и др. Переносимость, безопасность и эффективность двухлетнего лечения лурасидоном у детей и подростков с биполярной депрессией. J Child Adolesc Psychopharmacol 2021; 31:494.
* Хоббс Э., Рид Р., Лорберг Б. и др. Психофармакологические алгоритмы лечения маниакальных/смешанных и депрессивных эпизодов при детском биполярном расстройстве. J Child Adolesc Psychopharmacol 2022; 32:507.
* Патино ЛР, депутат ДельБелло. Фармакотерапия для детских биполярных расстройств. В: Клиническое руководство по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 277.
* Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97.
* Пател Р.С., Велури Н., Пател Дж. и др. Антипсихотики второго поколения в лечении острой детской биполярной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. J Child Adolesc Psychopharmacol 2021; 31:521.
* Гарсия-Родригес Л, Бёртон DJ, Леонардс CA, Дэйви CG. Эффективность атипичных антипсихотиков при униполярной и биполярной депрессии у подростков и молодых взрослых: систематический обзор и мета-анализ. J Disord Affect 2023; 339:633.
* Финдлинг Р.Л., Голдберг Дж.Ф. Индивидуализация выбора лечения для детей и взрослых пациентов с биполярной депрессией. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* ДельБелло MP, Голдман Р, Филлипс Д и др. Эффективность и безопасность луразидона у детей и подростков с биполярным расстройством I депрессии: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2017; 56:1015.
* DelBello MP, Kadakia A, Heller V и др. Систематический обзор и сетевой метаанализ: эффективность и безопасность антипсихотиков второго поколения у молодёжи с биполярной депрессией. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2022; 61:243.
* Детке HC, DelBello MP, Landry J, Usher RW. Комбинация оланзапина/флуоксетина у детей и подростков с биполярной депрессией I типом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:217.
* Геллер Б., Крейни Дж.Л., Болхофнер К., и др. Двухлетнее проспективное наблюдение детей с фенотипом биполярного расстройства до пубертатного и раннего подросткового возраста. Am J Psychiatry 2002; 159:927.
* Бидерман Дж., Мик Э., Спенсер Т.Дж. и др. Терапевтические дилеммы в фармакотерапии биполярной депрессии у молодых. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2000; 10:185.
* Шеффер Р.Е., Трипати А., Киркпатрик Ф.Г., Шульц Т. Рекомендации по устойчивой к лечению мании у детей с биполярным расстройством. J Psychiatr Pract, 2011; 17:186.
* Фаэдда ГЛ, Балдессарини РД, Гловински ИП, Остин НБ. Эмерджентная мания лечения при детском биполярном расстройстве: ретроспективный обзор случая. J Disord Affect 2004; 82:149.
* Баумер Ф.М., Хау М., Галелли К. и др. Пилотное исследование мании, вызванной антидепрессантами, при детском биполярном расстройстве: характеристики, факторы риска и ген транспортера серотонина. Биол-психиатрия 2006; 60:1005.
* Голдштейн BI, Бирмахер B, Карлсон GA, и др. Доклад рабочей группы Международного общества по биполярным расстройствам по детскому биполярному расстройству: знания на сегодняшний день и направления для будущих исследований. Биполярный дисорд 2017; 19:524.
* Каранданг К.Г., Максвелл Д.Д., Роббинс Д.Р., Оэстерхельд Дж.Р. Ламотриджин при расстройствах настроения у подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:750.
* Соутулло К.А., Диес-Суарес А., Фигероа-Кинтана А. Дополнительное лечение ламотриджином для подростков с биполярным расстройством: ретроспективный отчёт по пяти случаям. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:357.
* Шон Ш.Х., Джу И, Ли Дж.С., Ким Х.В. Лечение ламотриджином у подростков с униполярной и биполярной депрессией: ретроспективный обзор карты. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:285.
* Кумар Р, Гарзон Дж, Юрук Д. и др. Эффективность и безопасность ламотриджина при детских расстройствах настроения: систематический обзор. Acta Psychiatr Scand 2023; 147:248.
* Чанг К, Саксена К, Хау М. Открытое исследование адъюнкта или монотерапии ламотриджина для лечения подростков с биполярной депрессией. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:298.
* Финдлинг Р.Л., Чанг К., Робб А. и др. Дополнительный поддерживающий ламотриджин при детском биполярном расстройстве I типу: плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование отмены. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:1020.
* Пател NC, ДельБелло MP, Брайан HS и др. Открытый литий для лечения подростков с биполярной депрессией. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:289.
* Hafeman DM, Rooks B, Merranko J и др. Литий против других стабилизирующих настроение препаратов в лонгитюдном исследовании молодежи, диагностированной с биполярным расстройством. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:1146.
* Findling RL, McNamara NK, Gracious BL и др. Комбинация лития и дивальпроекса натрия при биполярном расстройстве у детей. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:895.
* ss="nounderline abstract_t">Kowatch RA, Sethuraman G, Hume JH и др. Комбинированная фармакотерапия у детей и подростков с биполярным расстройством. Биологическая психиатрия 2003; 53:978.
* Дикштейн DS, Croarkin PE. Профилактические и новые фармакологические и нефармакологические методы лечения. В: Клинический справочник по диагностике и лечению детских расстройств настроения, Сингх М.К. (ред.), Издательство Американской психиатрической ассоциации, Вашингтон, округ Колумбия, 2019. стр. 485.
* Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P и др. Параметры практики для использования электросудорожной терапии у подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:1521.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D. и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров по лечению расстройств настроения 2020 года. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2021; 55:7.
* Пирсон MD, Микки BJ, Gilley LB, Weeks HR III. Результаты лечения молодежи, проходящей электросудорожную терапию: ретроспективное когортное исследование. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Газиуддин Н., Шамседдин В., Геттис Г., Газиуддин М. Электросудорожная терапия для лечения тяжёлых расстройств настроения в подростковом возрасте: ретроспективный обзор диаграммы. J Child Adolesc Psychopharmacol 2020; 30:235.
* Уолтер Г., Рей Дж.М. Изменились ли практика и результаты ЭСТ у подростков? Результаты исследования на всей популяции. J ECT 2003; 19:84.
* Рей Дж.М., Уолтер Г. Полвека использования ЭСТ у молодежи. Am J Psychiatry 1997; 154:595.
* Stein D, Weizman A, Bloch Y. Электросудорожная терапия и транскраниальная магнитная стимуляция: можно ли считать допустимыми методами лечения детских расстройств настроения? Детский подростковый психиатр, Клин, Н.Ам., 2006; 15:1035.
* Ло И, Бай И, Вэй К, Би Б. К нейросхемному последовательному лечению транскраниальной магнитной стимуляции детского биполярного расстройства II. J Disord Affect 2024; 363:99.
* Бобо WV. Диагностика и лечение биполярных расстройств I и II: Обновление клинической практики. Mayo Clin Proc 2017; 92:1532.
* Финдлинг Р.Л., Патхак С., Эрли Р.Р.Р. и др. Эффективность и безопасность пролонгированного высвобождения кветиапин фумарата у молодых людей с биполярной депрессией: 8-недельное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:325.
* ДельБелло MP, Чанг К, Велге JA и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование кветиапина у подростков с депрессией и биполярным расстройством. Биполярный дисорд, 2009; 11:483.
* Кендалл Т., Моррис Р., Майо-Уилсон Э., и др. Оценка и лечение биполярного расстройства: краткое изложение обновлённых рекомендаций NICE. BMJ 2014; 349:g5673.
* Сит Д.К., МакГоуэн Дж., Уилтраут С. и др. Дополнительная ярко-световая терапия при биполярной депрессии: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2018; 175:131.
* Swedo SE, Allen AJ, Glod CA и др. Контролируемое исследование светотерапии для лечения сезонного аффективного расстройства у детей. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 1997; 36:816.
* Wozniak J, Faraone SV, Chan J и др. Рандомизированное клиническое исследование высокого содержания эйкозапентаеновой кислоты омега-3 жирных кислот и инозитола в монотерапии и в сочетании при лечении расстройств биполярного спектра детей: пилотное исследование. J Clin Psychiatry 2015; 76:1548.
* Фристад М.А., Янг А.С., Веско А.Т. и др. Рандомизированное контролируемое исследование индивидуальной семейной психообразовательной психотерапии и омега-3 жирных кислот у молодёжи с субсиндромальным биполярным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:764.Тема 99164 Версия 16.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Pediatric bipolar major depression: Treatment
Author:Danella Hafeman, MD, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Pediatric bipolar disorder often includes episodes of major depression. As an example, a four-year, prospective observational study of children and adolescents with bipolar disorder (n = 413) found that acute major depression was present for 6 percent of the follow-up time and subsyndromal depressive symptoms for another 12 percent of the time [1]. Other studies indicate that depression is the most common clinical manifestation of bipolar disorder in youth, can severely impair functioning, and is associated with a greater risk of suicide than mania [2].

This topic reviews treatment for pediatric bipolar major depression. Other aspects of pediatric bipolar disorder are discussed separately, including treatment of mania and other bipolar syndromes; the core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy; and the clinical features, assessment, and diagnosis of bipolar disorder:

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness".)

●(See  "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".)

DEFINITIONS

Bipolar disorder — Bipolar disorder is a mood disorder that is distinguished by periods of elevated mood (mania or hypomania) [3]. In addition to episodes of mania  (table 1) and hypomania  (table 2), patients experience major depressive episodes  (table 3). Further information about the clinical features and diagnosis of bipolar disorder, including bipolar major depression, is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Clinical manifestations and course of illness" and  "Pediatric bipolar disorder: Assessment and diagnosis".)

Antimanic drug — We use the term antimanic drug to refer to medications that can treat acute symptoms of mania/hypomania and prevent recurrent symptoms, without causing a switch to the opposite polarity. Examples include lithium and second-generation antipsychotics such as cariprazine, lurasidone, olanzapine, and quetiapine.

MULTIMODALITY APPROACH —

The mainstay of treatment for bipolar disorder in children and adolescents is pharmacotherapy [4-8]. In addition, adjunctive psychotherapy is generally regarded as essential [5-9]. Additional information about these modalities is discussed separately. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects" and  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

DURATION OF AN ADEQUATE, ACUTE DRUG TRIAL —

The duration of an adequate, acute medication trial for pediatric bipolar major depression is generally three to six weeks, based upon our clinical experience. However, longer periods of treatment for pediatric bipolar depression may be beneficial for patients who partially respond. Among patients who completed a six-week randomized trial for acute bipolar depression and then enrolled in a two-year open-label extension study, symptoms continued to improve with ongoing treatment [10].

DEPRESSION, NO CURRENT ANTIMANIC THERAPY —

Major depression can occur in patients with bipolar disorder who are currently not taking an antimanic drug, such as a second-generation antipsychotic or lithium. As an example, patients may present with a current episode of major depression, and through careful assessment, the clinician obtains a prior history of hypomania that was undiagnosed and untreated. Alternatively, patients may be successfully treated for acute mania or hypomania, subsequently receive maintenance treatment with the antimanic drug, and eventually discontinue maintenance treatment.

We suggest that acute pharmacotherapy for pediatric bipolar major depression proceed according to the sequence of steps described in the following subsections. Patients receive initial pharmacotherapy and progress through each step until they respond.

Initial approach of lurasidone — Our first choice for treating bipolar major depression in children and adolescents who are not taking an antimanic drug is lurasidone monotherapy  (algorithm 1) [11,12]. This approach is consistent with treatment guidelines [13], and is based upon its demonstrated efficacy in randomized trials [14-16], as well as a more favorable side effect profile compared with other antipsychotic drugs.

Lurasidone is started at a dose of 20 mg once in the evening with food for one week [17]. Depending upon efficacy and tolerability, it is titrated up (eg, 20 mg/day each week) until the patient responds or reaches the maximum dose of 80 mg/day.

Evidence for the efficacy of lurasidone for pediatric bipolar major depression includes a network meta-analysis of four placebo-controlled trials (n = 797 youth), which compared lurasidone monotherapy, quetiapine monotherapy (immediate- and extended-release), and olanzapine plus fluoxetine [18]. The primary results included the following:

●Response (eg, reduction of baseline symptoms ≥50 percent) was more likely with:

•Lurasidone than placebo (odds ratio 2.6, 95% CI 1.7-4.0)

•Olanzapine plus fluoxetine than placebo (odds ratio 2.6, 95% CI 1.4-4.5)

●Over six to eight weeks, mean weight gain relative to placebo was as follows:

•Lurasidone 0.3 kg

•Quetiapine 1.1 kg

•Olanzapine plus fluoxetine 3.9 kg

Changes in cholesterol and triglycerides were also less with lurasidone than quetiapine and olanzapine plus fluoxetine.

●Discontinuation of treatment due to adverse effects was:

•Similar with lurasidone and placebo

•More likely with olanzapine plus fluoxetine than either quetiapine or placebo

The efficacy of lurasidone monotherapy for short-term treatment of bipolar major depression in youth is consistent with results from randomized trials in adults with bipolar major depression. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics", section on 'Lurasidone'.)

If lurasidone is not tolerated, we switch to another antipsychotic, such as quetiapine or cariprazine. (See 'Currently treated with a second-generation antipsychotic' below.)

Additional information about the adverse effects of lurasidone and other second-generation antipsychotics in youth with bipolar disorder is discussed separately. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects", section on 'Class-wide adverse effects'.)

Next step treatments for nonresponders to lurasidone

Add-on pharmacotherapy — For pediatric bipolar major depression that does not respond sufficiently to lurasidone monotherapy, we suggest that clinicians continue lurasidone and add an antidepressant, lamotrigine, or lithium. The specific choice depends upon factors such as [4]:

●Current symptoms – Although it is common to prescribe antidepressants concurrently with antimanic drugs for pediatric bipolar major depression, antidepressants should not be used in bipolar major depression with mixed features (ie, concomitant manic/hypomanic symptoms plus depressive symptoms).

●Prior symptoms – If the patient recently had a short period of hypomanic symptoms (eg, occurring three weeks ago and lasting one or two days), we use lamotrigine or lithium, rather than an antidepressant. We also favor lamotrigine or lithium in patients who have ever had a severe episode of mania.

●Past history of treatment response.

●Adverse effects.

●Patient preferences.

Antidepressant — Adding an antidepressant to an antimanic drug for pediatric bipolar depression is consistent with treatment guidelines [13].

●Choosing an antidepressant – For pediatric bipolar major depression that is treated with an adjunctive antidepressant, we suggest using a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), such as escitalopram, fluoxetine, or sertraline, based upon their efficacy and tolerability [11]. As an example, fluoxetine can be started at 10 to 20 mg/day, and increased by 10 to 20 mg/day after one to two weeks, depending upon response and adverse effects [19]. Choosing an SSRI is consistent with treatment guidelines [13].

Citalopram is generally not used initially due to concerns about cardiac conduction problems at doses greater than 40 mg/day. In addition, we typically do not prescribe paroxetine, given potential problems with withdrawal symptoms and drug interactions.

●Monitoring – Patients treated with antidepressants are monitored for symptoms of mania  (table 1). Although a randomized trial and a prospective observational study both indicate that antidepressants do not increase the risk of treatment-emergent mania [19,20], other observational studies have raised concerns that antidepressants may destabilize children and adolescents with bipolar disorder [21-25].

●Continuation treatment – For patients with bipolar depression who are successfully treated with adjunctive antidepressants and remain stable for several months (eg, three to six), we suggest slowly tapering the antidepressant (eg, over two to four months) and discontinuing it, unless this has precipitated relapse in the past.

●Efficacy – Randomized trials have demonstrated that the combination of a second-generation antipsychotic plus an antidepressant can be efficacious for acute pediatric bipolar major depression [14-16]. As an example, an eight-week randomized trial compared olanzapine plus fluoxetine with placebo in youth with bipolar depression (n = 255) [19]. Response occurred in more patients with olanzapine plus fluoxetine (78 versus 59 percent), and the median time to response was faster with active drug than placebo (three versus five weeks).

However, adverse events occurred in more patients who received olanzapine plus fluoxetine than placebo (74 versus 58 percent), including clinically significant weight gain (20 versus 1 percent) [19]. Mean weight gain was also greater with active drug (4.4 versus 0.5 kg).

Lamotrigine or lithium — For pediatric bipolar major depression that does not respond sufficiently to lurasidone monotherapy, an alternative to adding an antidepressant is to add lamotrigine or lithium [11,12]. Prescribing lamotrigine or lithium is consistent with treatment guidelines [13]. The specific choice depends upon multiple factors discussed elsewhere. (See 'Add-on pharmacotherapy' above.)

●Administration – Administration of lamotrigine and lithium are discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Treatment-refractory patients'.)

●Efficacy

•Lamotrigine – Using lamotrigine to treat pediatric bipolar major depression is supported by small observational studies [26-29]. As an example, an eight-week prospective study included 19 adolescents who were treated with lamotrigine [30]. Remission occurred in 11 patients (58 percent). The most frequent side effects were headache, fatigue, nausea, and diaphoresis.

Also, in a prospective observational study of youth (n = 298) with moderate to severe acute bipolar mania, hypomania, depression, or mixed episodes, clinically significant improvement with add-on lamotrigine occurred in 58 percent [31]. Subsequently, improved patients were randomized to either maintenance treatment with lamotrigine, or to placebo substitution and withdrawal of lamotrigine; time to recurrence of mood episodes in older adolescents was longer in those who received ongoing lamotrigine.

•Lithium – Observational studies suggest that lithium may help pediatric bipolar major depression [11,32]. A prospective observational study of 340 youth with bipolar disorder found that during periods when patients were taking lithium, compared with periods when they were taking antipsychotics and anticonvulsants, they were less depressed, made fewer suicide attempts, and their psychosocial functioning was better [33].

Switch medications — Pediatric bipolar major depression may not respond to lurasidone plus add-on pharmacotherapy with an antidepressant, lamotrigine, or lithium. For these patients, we suggest continuing lurasidone and switching to a different adjunctive medication (ie, an antidepressant, lamotrigine, or lithium). However, a reasonable alternative is to continue the initial adjunctive drug and to switch from lurasidone to a different second-generation antipsychotic. In choosing which medication to discontinue and which drug to add, the specific choice depends upon multiple factors that are discussed elsewhere. (See 'Add-on pharmacotherapy' above.)

●**Switching to a different adjunctive medication** – Continuing lurasidone and choosing a new adjunctive drug is based upon which medication, antidepressant, lamotrigine, or lithium, was initially added to lurasidone:

•**Antidepressant was initially added** – For pediatric bipolar major depression that does not respond to lurasidone plus initial add-on treatment with an SSRI, we suggest that clinicians continue lurasidone and switch to another antidepressant, lamotrigine, or lithium.

If patients are switched to another antidepressant, we generally switch to a different SSRI by cross-tapering the two drugs over a few days to one week, to avoid discontinuation symptoms. Choosing an SSRI, monitoring, continuation treatment, and the efficacy of SSRIs are discussed elsewhere in this topic. (See 'Antidepressant' above.)

However, a reasonable alternative is to switch to an antidepressant from a different class, such as a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI; eg, venlafaxine) or bupropion. The antidepressants are cross-tapered over one to two weeks. An exception is switching from fluoxetine to another antidepressant; the new antidepressant is titrated up over one to two weeks and fluoxetine can be abruptly discontinued because its half-life is long enough such that withdrawal symptoms generally do not occur. Additional information about switching antidepressants is discussed separately in the context of adults. (See  "Switching antidepressant medications in adults".)

Indirect evidence that supports switching the SSRI to a second SSRI, venlafaxine, or bupropion includes randomized trials in youth and adults with unipolar major depression. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication", section on 'Second-line' and  "Treatment-resistant unipolar major depression (major depressive disorder) in adults", section on 'Switching antidepressants'.)

If patients are switched from an antidepressant to lamotrigine or lithium, the antidepressant is generally tapered before discontinuation. A taper of approximately 25 to 50 percent per week provides a gradual decrease that allows the body sufficient time to adjust to the lower dose. As an example, sertraline 200 mg per day can be decreased to 150 mg per day for week 1, 100 mg per day for week 2, 50 mg per day for week 3, and 25 mg per day for week 4, after which the medication is stopped. Additional information about discontinuing antidepressants is discussed separately. (See  "Antidepressant discontinuation syndrome and discontinuing antidepressants in adults".)

•**Lamotrigine**** was initially added** – For pediatric bipolar major depression that does not respond to lurasidone plus initial add-on treatment with lamotrigine, we suggest that clinicians continue lurasidone and switch to an antidepressant or lithium.

Patients switching from lamotrigine to an antidepressant or lithium as add-on treatment are switched by cross-tapering the two drugs over one to two weeks.

The administration and efficacy of lithium is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Treatment-refractory patients' and 'Lamotrigine or lithium' above.)

•**Lithium**** was initially added** – For pediatric bipolar major depression that does not respond to lurasidone plus initial add-on treatment with lithium, we suggest that clinicians continue lurasidone and switch to an antidepressant or lamotrigine.

Patients switching from lithium to an antidepressant or lamotrigine as add-on treatment are switched by cross-tapering the two drugs over one to two weeks.

The administration and efficacy of lamotrigine is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Treatment-refractory patients' and 'Lamotrigine or lithium' above.)

●**Switching to a different second-generation antipsychotic** – A reasonable alternative to continuing lurasidone and switching adjunctive medications is to continue the adjunct and switch from lurasidone to a different second-generation antipsychotic. (See 'Currently treated with a second-generation antipsychotic' below.)

Treatment-refractory patients — For pediatric bipolar major depression that does not respond satisfactorily to lurasidone monotherapy, as well as next step treatments with different combinations of an antipsychotic plus an antidepressant, lamotrigine, or lithium, we suggest in order of preference, other medication combinations, electroconvulsive therapy (ECT), and transcranial magnetic stimulation (TMS).

Other medication combinations — For children and adolescents with bipolar major depression who do not respond to treatments with different combinations of an antipsychotic plus an antidepressant, lamotrigine, or lithium, we suggest other medication combinations, such as lamotrigine plus lithium. However, a reasonable alternative is to add an antidepressant (eg, SSRI, SNRI, or bupropion) to lithium, based upon observational studies [34,35]. As an example, a retrospective study of youth with bipolar disorder (n = 42) found that improvement of depressive symptoms was seven times more likely to occur in patients who received an SSRI as part of treatment than patients who did not [21].

Second-generation antipsychotics that are discontinued are generally tapered over one to two weeks before the drug is stopped.

Electroconvulsive therapy — ECT is used infrequently for adolescents and rarely for younger children [6,36]. Nevertheless, for children and adolescents with severe, persistent, and disabling bipolar major depression that is unresponsive to multiple (eg, four or five) pharmacotherapy trials, we suggest ECT [11]. This approach is consistent with multiple treatment guidelines [4,37,38]. In particular, indications for ECT include fluid and food refusal that compromises the patient’s health, suicidal plans plus intent, suicidal behavior, catatonia, or psychotic features. Common adverse effects include prolonged seizures (longer than two minutes), headache, and memory problems [39,40].

Evidence supporting the use of ECT includes retrospective studies in youth [37,39,41-43]. As an example, a retrospective study of 54 adolescents with severe, refractory depression found that response (much or very much improved) to ECT occurred in 53 percent, and the rate of response was comparable for the 18 patients with bipolar depression and 34 with unipolar depression (two patients were diagnosed with mood disorder not otherwise specified) [40].

Additional evidence that suggests ECT may be helpful for youth with bipolar major depression includes randomized trials in adult with the disorder. (See  "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy", section on 'Bipolar major depression'.)

Transcranial magnetic stimulation — TMS may perhaps be helpful for youth with bipolar depression, based upon a three-week randomized trial that compared active TMS with sham TMS in 42 adolescents who were treated with pharmacotherapy [44]. Improvement of depression was greater with active TMS, but the difference was not statistically significant.

BREAKTHROUGH DEPRESSION DESPITE ONGOING ANTIMANIC THERAPY —

In patients with bipolar disorder who develop mania or hypomania and are successfully treated with an antimanic drug (eg, second-generation antipsychotic or lithium), the drug is typically continued as maintenance treatment to prevent subsequent bipolar mood episodes, including major depression. Nevertheless, depression can occur.

Identify and correct potential causes — For bipolar major depressive episodes that occur despite ongoing maintenance therapy with an antimanic drug, management begins with a clinical evaluation that identifies and addresses potential reasons for breakthrough episodes:

●Poor adherence to treatment – Identify and address barriers to adequate adherence. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Adherence'.)

●Inadequate dose of the antimanic drug – Optimize the dose of the antimanic drug. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Pharmacotherapy: Stepwise approach'.)

If optimizing the dose of the antimanic drug fails to improve the depressive syndrome, we suggest add-on pharmacotherapy. (See 'Initial and subsequent approaches' below.)

●Comorbid substance use disorders – Identify and address substance use. (See  "Substance use disorder in adolescents: Treatment overview".)

●Increases in psychosocial stress – Adjunctive psychotherapy can be useful for targeting problems that provoked the current depressive episode, including difficulties with relationships or stress at school or work, and dysfunctional thoughts and/or behavior. (See  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

●Drug-drug interactions – Drug interactions may render antimanic drugs less effective or increase adverse effects. Specific interactions of antimanic drugs with other medications may be determined using the drug interactions program included in UpToDate.

●The current antimanic drug fails to prevent depression – Monotherapy with the current antimanic drug at therapeutic doses may not provide sufficient prophylactic efficacy for depression. In these cases, we prescribe add-on treatment, which is discussed in the subsections immediately below.

Initial and subsequent approaches — For patients who develop breakthrough episodes of bipolar major depression during maintenance treatment with an antimanic drug (eg, second-generation antipsychotic or lithium), which is due to the drug’s insufficient prophylactic efficacy for depression, we suggest initially adding another medication  (algorithm 2) [45].

Choosing a specific drug for add-on pharmacotherapy in patients with breakthrough major depression depends upon the current, ongoing antimanic drug therapy, ie, whether patients are currently treated with:

●A second-generation antipsychotic, or

●Lithium

Currently treated with a second-generation antipsychotic — For patients who develop bipolar depression during ongoing treatment with a second-generation antipsychotic, we suggest adding one of the following drugs: an antidepressant, lamotrigine, or lithium. If one adjunct is not helpful, we taper and discontinue it, and at the same time, start the next one.

If patients do not respond to multiple (eg, three) trials of a second-generation antipsychotic plus add-on treatment with an antidepressant, lamotrigine, or lithium, we continue the adjunctive drug and switch to a different second-generation antipsychotic.

●**Add an antidepressant, ****lamotrigine****, or ****lithium** – Adding an antidepressant, lamotrigine, or lithium to a second-generation antipsychotic is discussed elsewhere in this topic. (See 'Add-on pharmacotherapy' above.)

●**Switch antipsychotics** – For patients who do not respond to successive trials of a second-generation antipsychotic plus an antidepressant, lamotrigine, or lithium, we continue the adjunctive drug and switch the antipsychotic to a different second-generation antipsychotic by cross-tapering over one to two weeks.

•Options – The second-generation antipsychotics that we use, listed in order of preference, include lurasidone, quetiapine, or cariprazine [11,13]. Other possible options that we use less often include aripiprazole, risperidone, and ziprasidone [11]. Although olanzapine can also be efficacious, we typically avoid it because of metabolic side effects such as weight gain.

•Administration – The administration and adverse effects of lurasidone are discussed elsewhere in this topic. (See 'Initial approach of lurasidone' above.)

The administration and adverse effects of other second-generation antipsychotics in youth with bipolar disorders is discussed separately. (See  "Pediatric mania and second-generation antipsychotics: Administration and adverse effects".)

•Efficacy

-Lurasidone – The efficacy of lurasidone is discussed above in this topic. (See 'Initial approach of lurasidone' above.)

-Quetiapine – In multiple, eight-week randomized trials that compared quetiapine monotherapy with placebo in youth with bipolar major depression, the benefit was comparable [12]. However, placebo response rates were high in these trials, calling into question the apparent lack of benefit. One trial found that among 100 patients treated with placebo, response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in 55 percent [46], and a second trial found that response to placebo in 15 patients occurred in 10 (67 percent) [47].

By contrast, multiple meta-analyses of randomized trials in adults with bipolar depression have demonstrated that quetiapine can be efficacious. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics", section on 'Quetiapine'.)

-Cariprazine – The efficacy of cariprazine for pediatric bipolar depression is based upon multiple randomized trials in adults. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics", section on 'Cariprazine'.)

Currently treated with lithium — For patients who develop bipolar depression during ongoing treatment with lithium, we suggest adding a second-generation antipsychotic. Prescribing a second-generation antipsychotic, including the specific choice and administration, is discussed elsewhere in this topic. (See 'Currently treated with a second-generation antipsychotic' above.)

If patients do not respond to lithium plus a second-generation antipsychotic, we suggest continuing lithium and switching to a different second-generation antipsychotic by cross-tapering over one to two weeks.

If patients do not respond to multiple (eg, two or three) trials of lithium plus a second-generation antipsychotic, we continue lithium, discontinue the antipsychotic, and add an antidepressant or lamotrigine. Add-on treatment with an antidepressant or lamotrigine, including the specific choice, is discussed elsewhere. (See 'Add-on pharmacotherapy' above.)

Unresponsive patients — If patients develop breakthrough episodes of depression despite ongoing treatment with antimanic therapy, and do not respond to multiple courses of add-on pharmacotherapy, as well as switching antipsychotics, we suggest treatment options such as other medication combinations, electroconvulsive therapy, or transcranial magnetic stimulation. (See 'Treatment-refractory patients' above.)

ADJUNCTIVE PSYCHOTHERAPY —

Psychotherapy (eg, psychoeducation) is nearly always indicated as an adjuvant to pharmacotherapy for pediatric bipolar disorder, and is started concurrently with pharmacotherapy [11]. If symptoms are not responding adequately to pharmacotherapy plus psychotherapy, the frequency and/or intensity of psychotherapy is increased through multiple visits per week, an intensive outpatient program, or a partial hospitalization program. Prescribing adjunctive psychotherapy is consistent with practice guidelines [48].

Choosing a specific adjunctive psychotherapy and the efficacy of different psychotherapies for patients with bipolar disorder are discussed elsewhere. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Adjunctive psychotherapy' and  "Pediatric bipolar disorder: Core elements and efficacy of adjunctive psychotherapy".)

ADJUNCTIVE BRIGHT LIGHT THERAPY —

Add-on bright light therapy is an option for children and adolescents who respond insufficiently to pharmacotherapy, but do not want to add another medication or switch medications [11]. Advantages include minimal adverse effects and low cost. However, some patients decline light therapy because acute treatment necessitates sitting in front of a light box for up to 60 minutes every day for multiple weeks.

Based upon a study in adults with bipolar depression, we prescribe daily sessions of 7000-lux bright white light for six weeks at midday (eg, 12:00 to 2:30 pm) [49]. Sessions last for 15 minutes during week one and the dose is titrated up by 15 minutes each week, with a target dose of 60 minutes/day at week four, or until remission occurs.

Additional information about the administration, safety, and side effects of bright light therapy is discussed in the context of seasonal affective disorder. (See  "Seasonal affective disorder: Treatment", section on 'Bright light therapy'.)

Although bright light therapy has not been studied in pediatric bipolar disorder, indirect evidence from a randomized trial in youth with seasonal affective disorder (n = 28) suggests that bright light therapy may be helpful [50]. In addition, randomized trials suggest that it can help adults with either bipolar major depression or unipolar major depression. (See  "Bipolar major depression in adults: Investigational and nonstandard approaches to treatment", section on 'Bright light therapy' and  "Major depressive disorder in adults: Treatment with supplemental interventions", section on 'Bright light therapy'.)

INVESTIGATIONAL APPROACH —

We rarely use omega-3 fatty acids (n-3 polyunsaturated fatty acids) for pediatric bipolar major depression because in our clinical experience, they are usually not helpful. Rather, we view them as an investigational, nonstandard treatment that has yet to establish its efficacy. In addition, the large pills are difficult to swallow and taste like fish. Also, adding yet one more medication with a questionable benefit can decrease adherence.

Although a few randomized trials have examined omega-3 fatty acids in youth with bipolar depression, their methodologic shortcomings make it difficult to interpret the results [11,51]. As an example, the sample size was insufficient in a 12-week trial (n = 11) that found omega-3 fatty acids plus active monitoring provided no advantage over placebo plus active monitoring [52].

The benefit of omega-3 fatty acids in adults with bipolar major depression is discussed separately. (See  "Bipolar major depression in adults: Investigational and nonstandard approaches to treatment".)

MIXED FEATURES —

Manic or hypomanic episodes may be accompanied by depressive symptoms that do not meet criteria for a major depressive episode (eg, manic episode with mixed features) [3]. These episodes are treated in the same manner as pure manic or hypomanic episodes. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment".)

COMORBID DISORDERS —

Treatment of pediatric bipolar disorder that is comorbid with attention deficit hyperactivity disorder or anxiety disorders is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Treatment of comorbid disorders'.)

MAINTENANCE TREATMENT —

Children and adolescents with an acute bipolar major depressive episode who respond to acute pharmacotherapy usually receive the same regimen as maintenance treatment unless the regimen is poorly tolerated; without maintenance treatment, the disorder is highly recurrent. Maintenance treatment for pediatric bipolar disorder is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Maintenance pharmacotherapy'.)

Pediatric bipolar major depression may respond to an acute regimen that includes an antidepressant. The use of antidepressants in maintenance treatment is discussed elsewhere in this topic. (See 'Add-on pharmacotherapy' above.)

Duration and discontinuation of treatment is discussed separately. (See  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Duration' and  "Pediatric bipolar disorder: Treatment", section on 'Discontinuation of pharmacotherapy'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and teens (The Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (The Basics)" and  "Patient education: Commonly used medicines for depression (The Basics)" and  "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and  "Patient education: When you have depression and another health problem (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Depression in children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression treatment options for children and adolescents (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Depression in adults (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Definitions**

•**Bipolar disorder** – Patients with bipolar disorder experience episodes of mania  (table 1), hypomania  (table 2), and major depression  (table 3). (See 'Bipolar disorder' above.)

•**Antimanic drug** – Antimanic drugs are medications that can treat acute symptoms of mania/hypomania and prevent recurrent symptoms, without causing a switch to the opposite polarity. Examples include lithium and second-generation antipsychotics such as cariprazine, lurasidone, olanzapine, and quetiapine. (See 'Antimanic drug' above.)

●**Multimodality approach** – The mainstay of treatment for bipolar disorder in children and adolescents is pharmacotherapy. In addition, adjunctive psychotherapy is generally regarded as essential. (See 'Multimodality approach' above.)

●**Depression, no current antimanic therapy** – Major depression can occur in patients with bipolar disorder who are currently not taking an antimanic drug, such as a second-generation antipsychotic or lithium. (See 'Depression, no current antimanic therapy' above.)

•**Initial pharmacotherapy** – For initial treatment of pediatric bipolar major depression, we suggest lurasidone monotherapy rather than other medication regimens  (algorithm 1) (Grade 2C). (See 'Initial approach of lurasidone' above.)

•**Next step treatments** – For patients who do not respond to lurasidone monotherapy, we suggest add-on treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI), lamotrigine, or lithium (Grade 2C). Next step treatments for patients who do not respond sufficiently to the first add-on treatment include continuing lurasidone and switching from one adjunct to another, as well as continuing the adjunct and switching from lurasidone to a different second-generation antipsychotic. (See 'Next step treatments for nonresponders to lurasidone' above.)

•**Treatment-refractory patients** – If pediatric bipolar major depression does not respond sufficiently to lurasidone monotherapy, and next step treatments with different combinations of an antipsychotic plus an antidepressant, lamotrigine, or lithium, we generally prescribe, in order of preference, other drug trials, electroconvulsive therapy, and transcranial magnetic stimulation. (See 'Treatment-refractory patients' above.)

●**Breakthrough depression despite ongoing antimanic therapy** – In patients with bipolar disorder, depression can occur despite maintenance treatment with an antimanic drug (eg, second-generation antipsychotic or lithium). (See 'Breakthrough depression despite ongoing antimanic therapy' above.)

•**Address potential causes** – For bipolar major depressive episodes that occur despite ongoing maintenance therapy with an antimanic drug, management begins with a clinical evaluation that identifies and addresses potential reasons for breakthrough episodes. (See 'Identify and correct potential causes' above.)

•**Add-on pharmacotherapy** – For patients who develop breakthrough episodes of bipolar major depression during maintenance treatment with an antimanic drug, we suggest initially adding another medication  (algorithm 2). (See 'Initial and subsequent approaches' above.)

-If patients develop bipolar depression during ongoing treatment with a second-generation antipsychotic, we generally add an antidepressant, lamotrigine, or lithium. Patients unresponsive to one adjunct can be switched to another adjunct. (See 'Currently treated with a second-generation antipsychotic' above.)

-If patients develop bipolar depression during ongoing treatment with lithium, we generally add a second-generation antipsychotic. (See 'Currently treated with lithium' above.)

●**Maintenance treatment** – Children and adolescents with an acute bipolar major depressive episode who respond to acute pharmacotherapy usually receive the same regimen as maintenance treatment unless the regimen is poorly tolerated. (See 'Maintenance treatment' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges David Axelson, MD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Birmaher B, Axelson D, Goldstein B, et al. Four-year longitudinal course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders: the Course and Outcome of Bipolar Youth (COBY) study. Am J Psychiatry 2009; 166:795.
* Cortese S, Frazier JA, Del Giovane C. Editorial: Second-Generation Antipsychotics for Bipolar Depression in Youths: The Best Evidence Synthesis Is a Strong Call for Further Evidence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022; 61:128.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* McClellan J, Kowatch R, Findling RL, Work Group on Quality Issues. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:107.
* Thomas-Lakia T, Olten B, Findling RL. Bipolar disorders. In: Clinical Manual of Child and Adolescent Psychopharmacology, Fourth Edition, McVoy M, Stepanova E, Findling RL (Eds), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2024. p.245.
* Carlson GA, Pataki C, Duffy A. Bipolar disorders. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2022. p.279.
* NICE National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar disorder: the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. Full guideline April 24, 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Accessed on November 24, 2024).
* Birmaher B, Goldstein T, Axelson DA, Pavuluri M. Bipolar spectrum disorders. In: Lewis's Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, Fifth Edition, Martin A, Bloch MH, Volkmar FR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia 2018. p.483.
* Fristad MA, MacPherson HA. Evidence-based psychosocial treatments for child and adolescent bipolar spectrum disorders. J Clin Child Adolesc Psychol 2014; 43:339.
* DelBello MP, Tocco M, Pikalov A, et al. Tolerability, Safety, and Effectiveness of Two Years of Treatment with Lurasidone in Children and Adolescents with Bipolar Depression. J Child Adolesc Psychopharmacol 2021; 31:494.
* Hobbs E, Reed R, Lorberg B, et al. Psychopharmacological Treatment Algorithms of Manic/Mixed and Depressed Episodes in Pediatric Bipolar Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2022; 32:507.
* Patino LR, DelBello MP. Pharmacotherapy for pediatric bipolar disorders. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2019. p.277.
* Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97.
* Patel RS, Veluri N, Patel J, et al. Second-Generation Antipsychotics in Management of Acute Pediatric Bipolar Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. J Child Adolesc Psychopharmacol 2021; 31:521.
* Garcia-Rodriguez L, Burton DJ, Leonards CA, Davey CG. Effectiveness of atypical antipsychotics for unipolar and bipolar depression in adolescents and young adults: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2023; 339:633.
* Findling RL, Goldberg JF. Individualizing Treatment Selection for Pediatric and Adult Patients With Bipolar Depression. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* DelBello MP, Goldman R, Phillips D, et al. Efficacy and Safety of Lurasidone in Children and Adolescents With Bipolar I Depression: A Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017; 56:1015.
* DelBello MP, Kadakia A, Heller V, et al. Systematic Review and Network Meta-analysis: Efficacy and Safety of Second-Generation Antipsychotics in Youths With Bipolar Depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2022; 61:243.
* Detke HC, DelBello MP, Landry J, Usher RW. Olanzapine/Fluoxetine combination in children and adolescents with bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:217.
* Geller B, Craney JL, Bolhofner K, et al. Two-year prospective follow-up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2002; 159:927.
* Biederman J, Mick E, Spencer TJ, et al. Therapeutic dilemmas in the pharmacotherapy of bipolar depression in the young. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10:185.
* Scheffer RE, Tripathi A, Kirkpatrick FG, Schultz T. Guidelines for treatment-resistant mania in children with bipolar disorder. J Psychiatr Pract 2011; 17:186.
* Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB. Treatment-emergent mania in pediatric bipolar disorder: a retrospective case review. J Affect Disord 2004; 82:149.
* Baumer FM, Howe M, Gallelli K, et al. A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: Characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry 2006; 60:1005.
* Goldstein BI, Birmaher B, Carlson GA, et al. The International Society for Bipolar Disorders Task Force report on pediatric bipolar disorder: Knowledge to date and directions for future research. Bipolar Disord 2017; 19:524.
* Carandang CG, Maxwell DJ, Robbins DR, Oesterheld JR. Lamotrigine in adolescent mood disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:750.
* Soutullo CA, Díez-Suárez A, Figueroa-Quintana A. Adjunctive lamotrigine treatment for adolescents with bipolar disorder: retrospective report of five cases. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:357.
* Shon SH, Joo Y, Lee JS, Kim HW. Lamotrigine treatment of adolescents with unipolar and bipolar depression: a retrospective chart review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:285.
* Kumar R, Garzon J, Yuruk D, et al. Efficacy and safety of lamotrigine in pediatric mood disorders: A systematic review. Acta Psychiatr Scand 2023; 147:248.
* Chang K, Saxena K, Howe M. An open-label study of lamotrigine adjunct or monotherapy for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:298.
* Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Adjunctive Maintenance Lamotrigine for Pediatric Bipolar I Disorder: A Placebo-Controlled, Randomized Withdrawal Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:1020.
* Patel NC, DelBello MP, Bryan HS, et al. Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:289.
* Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lithium Versus Other Mood-Stabilizing Medications in a Longitudinal Study of Youth Diagnosed With Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:1146.
* Findling RL, McNamara NK, Gracious BL, et al. Combination lithium and divalproex sodium in pediatric bipolarity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:895.
* Kowatch RA, Sethuraman G, Hume JH, et al. Combination pharmacotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003; 53:978.
* Dickstein DS, Croarkin PE. Preventative and emerging pharmacological and nonpharmacological treatments. In: Clinical Handbook for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Mood Disorders, Singh MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, D.C. 2019. p.485.
* Ghaziuddin N, Kutcher SP, Knapp P, et al. Practice parameter for use of electroconvulsive therapy with adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1521.
* Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2021; 55:7.
* Pierson MD, Mickey BJ, Gilley LB, Weeks HR III. Outcomes of Youth Treated With Electroconvulsive Therapy: A Retrospective Cohort Study. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Ghaziuddin N, Shamseddeen W, Gettys G, Ghaziuddin M. Electroconvulsive Therapy for the Treatment of Severe Mood Disorders During Adolescence: A Retrospective Chart Review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2020; 30:235.
* Walter G, Rey JM. Has the practice and outcome of ECT in adolescents changed? findings from a whole-population study. J ECT 2003; 19:84.
* Rey JM, Walter G. Half a century of ECT use in young people. Am J Psychiatry 1997; 154:595.
* Stein D, Weizman A, Bloch Y. Electroconvulsive therapy and transcranial magnetic stimulation: can they be considered valid modalities in the treatment of pediatric mood disorders? Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2006; 15:1035.
* Luo Y, Bai Y, Wei K, Bi B. Toward a neurocircuit-based sequential transcranial magnetic stimulation treatment of pediatric bipolar II disorder. J Affect Disord 2024; 363:99.
* Bobo WV. The Diagnosis and Management of Bipolar I and II Disorders: Clinical Practice Update. Mayo Clin Proc 2017; 92:1532.
* Findling RL, Pathak S, Earley WR, et al. Efficacy and safety of extended-release quetiapine fumarate in youth with bipolar depression: an 8 week, double-blind, placebo-controlled trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:325.
* DelBello MP, Chang K, Welge JA, et al. A double-blind, placebo-controlled pilot study of quetiapine for depressed adolescents with bipolar disorder. Bipolar Disord 2009; 11:483.
* Kendall T, Morriss R, Mayo-Wilson E, et al. Assessment and management of bipolar disorder: summary of updated NICE guidance. BMJ 2014; 349:g5673.
* Sit DK, McGowan J, Wiltrout C, et al. Adjunctive Bright Light Therapy for Bipolar Depression: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018; 175:131.
* Swedo SE, Allen AJ, Glod CA, et al. A controlled trial of light therapy for the treatment of pediatric seasonal affective disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:816.
* Wozniak J, Faraone SV, Chan J, et al. A randomized clinical trial of high eicosapentaenoic acid omega-3 fatty acids and inositol as monotherapy and in combination in the treatment of pediatric bipolar spectrum disorders: a pilot study. J Clin Psychiatry 2015; 76:1548.
* Fristad MA, Young AS, Vesco AT, et al. A Randomized Controlled Trial of Individual Family Psychoeducational Psychotherapy and Omega-3 Fatty Acids in Youth with Subsyndromal Bipolar Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:764.Topic 99164 Version 16.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Калькулятор — скрининг депрессии с помощью д]]

  - [[Депрессия у взрослых — клинические особенности и диаг]]